齐鲁晚报.齐鲁壹点姜曼
12月25日，临沂市人民政府新闻办公室召开新闻发布会，记者从发布会上了解到，“十四五”时期，全市医保系统始终以“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”为根本目标，全力保基本、促改革、兜底线、强监管、优服务，不断织密医疗保障网，圆满完成了各项改革发展任务。其中，全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，各级财政补助居民参保共投入252.51亿元。
多层次医疗保障体系进一步健全。建立基本医保参保长效机制。完善参保激励约束措施，全市70岁以上老年人由县区政府全额代缴居民医保费，医疗救助对象实行分类资助参保，“十四五”时期全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，各级财政补助居民参保共投入252.51亿元。稳步提高基本医保待遇保障水平。职工和居民医保住院政策范围内费用报销比例分别稳定在80%和65%左右。健全重大疾病医疗保险和救助制度。“十四五”时期，医疗救助对象累计就医348.97万人次，减轻医疗费用负担14.51亿元。支持生育友好型社会建设。大幅提高生育医疗费报销待遇，参保居民住院分娩医保支付标准提高到3000元，参保职工住院分娩政策范围内报销比例提高到100%，辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销。推进长期护理保险扩面提质。职工长护险实现全覆盖，居民长护险在临沭县开展省级试点，长护险参保人数达227万人，累计减轻群众负担4.43亿元。引导和支持商业保险发展。指导推出城市定制型商业医疗保险“临沂保”，发挥商业保险补充保障功能。
医疗保障制度改革进一步深化。推进药品和医用耗材集中带量采购政策。“十四五”时期，全市累计落地执行890种集采药品、40类医用耗材。探索多元复合式医保支付方式改革。推动按病种、按床日、按人头、按项目等多种支付方式相互补充，配套实施医保数据发布、特例单议等措施，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制运行成本。推进医疗服务价格改革试点。作为山东省唯一试点城市，临沂市累计开展18次医疗服务项目价格调整，下调医疗服务项目价格346项，切实减轻群众就医负担。该市入围全省医保管理服务督查激励城市，市医保局被表彰为“山东省医疗保障工作先进集体”。
医保便民服务体系进一步完善。实施医保服务流程再造。推出医保经办服务事项“市域通办”，参保登记、费用报销等27项医保业务实现全市无差别通办。完善异地就医直接结算服务，异地就医住院费用省内、跨省联网直接结算率分别提升至96.61%和91.96%。生育津贴和产前检查费实现“即申即享”，累计服务4.57万人次，拨付基金4.11亿元。“就医费用报销一件事”“领取生育保险待遇一件事”实现一件事、集成办。持续织密医保服务网络。高标准建设医疗保障信息平台，上线500多个功能模块，覆盖医保服务全环节、全流程，为全市每天超15万笔医保结算、20万次线上渠道访问提供稳定支撑。2022-2025年，医保信息化考核连续四年全省第一。构建市县乡村四级医保服务体系，建成医保工作站点2996个，打造了“15分钟医保服务圈”。
医保基金管理水平进一步提升。保障医保基金安全平稳运行。按照“以收定支、略有结余”的原则，加强基金管理，过去五年医保基金累计支出795.14亿元，惠及2.75亿人次。医保基金赋能医疗机构发展。制定医保预付金制度，向符合条件的定点医疗机构提前预付医保基金，“十四五”期间，向定点医疗机构提前拨付预付金39.38亿元。推进医保基金与定点医疗机构即时结算，将月结算时长压缩至20个工作日，自2025年实施以来，即时结算医保基金73.69亿元，切实缓解医疗机构资金压力。医保基金赋能医药企业发展。持续完善医保基金与医药企业直接结算机制，医药企业药款平均付款周期压缩至27天，“十四五”时期，累计直接结算集采药品和医用耗材货款42.67亿元。
医保基金监管力度进一步加强。推进制度体系化建设。建立医保基金监管联席会议制度，健全部门间“行纪刑”衔接移送机制。建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实现医保基金“监管到人”。做实常态化监管。先后开展医保基金守护、专项整治等行动，通过日常监管、联合检查、交叉检查，坚决查处违法违规使用医保基金行为，持续保持医保基金监管高压态势。“十四五”期间，全市共追回、拒付医保基金10.2亿元，市医保局被市委、市政府记集体二等功。强化智能化监管。构建事前实时提醒、事中全面审核、事后精准监控的全方位、全流程、全环节监管体系，上线应用规则明细12大类1.5万条实盘10倍杠杆平台，接入全市定点医药机构8609家，累计避免医保基金损失2.76亿元。加快推进药品追溯码采集监管应用，累计采集11亿条追溯码信息，实现医保结算药品来源可查、去向可追。
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